Dolor en prematuros: una realidad no reconocida en la medicina neonatal

Itziar Marsinyach, del Comité de Dolor Infantil de la Asociación Española de Pediatría (AEP) y experta en neonatología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, señala que el aumento en la supervivencia de bebés nacidos a edades gestacionales tan tempranas como las 22 o 23 semanas ha traído consigo una serie de nuevos retos. «La inmadurez neurológica de estos bebés no solo dificulta la identificación del dolor, sino que, de acuerdo con las investigaciones más recientes, su cerebro es capaz de sentir el dolor con mayor intensidad y peor modulación que los neonatos a término. Este fenómeno se debe a la ausencia de las vías inhibitorias del dolor, que no se desarrollan completamente hasta las 44 semanas de edad gestacional. Como resultado, los bebés prematuros experimentan un dolor más intenso, pero con una capacidad reducida para gestionarlo».

Además de los efectos inmediatos del dolor, que incluyen alteraciones fisiológicas como aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, investigaciones recientes sugieren que la exposición prolongada a dolor no tratado durante la etapa neonatal puede tener repercusiones duraderas en la salud cerebral.

Estudio tras estudio, comenta Marsinyach, se ha demostrado que el dolor neonatal no solo tiene efectos inmediatos, sino que también está vinculado a modificaciones anatómicas en el cerebro, que se evidencian a través de imágenes de resonancia magnética. Se sabe, explica, que «los neonatos prematuros que experimentan dolor pueden desarrollar a largo plazo problemas conductuales, dificultades en la gestión emocional y problemas de aprendizaje».

Este panorama resalta la necesidad urgente de abordar el dolor neonatal con mayor eficacia, especialmente en los bebés más vulnerables. Sin embargo, a pesar de los avances en la comprensión del dolor neonatal, la implementación de estrategias eficaces para tratarlo sigue siendo insuficiente en muchas unidades neonatales, lo que pone en evidencia la importancia de la formación y la concienciación dentro del ámbito médico.

Un estudio publicado recientemente en la revista 'Pain' ha arrojado nuevos datos sobre el dolor en neonatos prematuros, analizando su prevalencia, causas y consecuencias. Este estudio, realizado en neonatos muy prematuros, ofrece datos alarmantes sobre la cantidad de dolor que estos pequeños pacientes experimentan.

Según los resultados, los neonatos prematuros son sometidos a una serie de procedimientos dolorosos, tanto relacionados con las intervenciones médicas como con las patologías que afectan a estos bebés. La prevalencia del dolor en neonatos prematuros se estima en un rango del 50% al 70%, dependiendo de la edad gestacional y de las condiciones clínicas del bebé. Este porcentaje es elevado, subraya Mikael Norman, autor del estudio e investigador del Instituto Karolinska (Suecia), teniendo en cuenta que el «dolor se asocia tanto con procedimientos invasivos como con las condiciones patológicas que suelen afectar a estos bebés, como la sepsis o la displasia broncopulmonar».

Pero desgraciadamente este hallazgo no es completamente novedoso.

Ya en 2006, el investigador Ricardo Carbajal había publicado un estudio en la revista 'JAMA' que indicaba que los neonatos prematuros son sometidos a múltiples procedimientos dolorosos durante su hospitalización. A pesar de que el estudio involucraba una muestra más pequeña, señala Francisco Reinoso, Jefe de Servicio de Anestesiología-Cuidados Críticos Quirúrgicos y Tratamiento del Dolor Infantil del Hospital La Paz de Madrid, su enfoque prospectivo subrayaba la frecuencia de los procedimientos dolorosos que sufren los bebés prematuros. Sin embargo, dice, «lo que es revelador del artículo reciente es que, además de los procedimientos invasivos, se identifican otras fuentes de dolor, como las complicaciones patológicas que pueden surgir en estos bebés».

El dolor en neonatos prematuros no se limita únicamente a los procedimientos médicos, sino que puede ser también una consecuencia directa de su condición médica, como la peritonitis, la colitis necrotizante o la sepsis, apunta Itziar Marsinyach. «Estas condiciones, que son comunes en los prematuros, generan un sufrimiento adicional en un cuerpo que ya se encuentra extremadamente vulnerable. Este dolor puede prolongarse durante semanas, incluso meses, y se suma a la carga ya pesada que estos bebés deben afrontar durante su proceso de recuperación».

A pesar de la amplia documentación sobre la prevalencia del dolor neonatal, la evaluación precisa y la intervención temprana siguen siendo insuficientes. En la actualidad, existen más de 40 escalas validadas para evaluar el dolor en neonatos, pero estas herramientas, aunque útiles, aún presentan limitaciones. Las escalas se basan en ítems conductuales como la postura, la calidad del sueño, los movimientos y las expresiones faciales, pero la interpretación de estas señales en neonatos extremadamente inmaduros sigue siendo un reto. La falta de una medición objetiva y fiable del dolor en neonatos prematuros hace que este tipo de dolor a menudo se subestime, con las consecuencias que ello conlleva.

Según Norman «la evaluación del dolor neonatal es actualmente una tarea manual y que consume tiempo, generalmente realizada por las enfermeras que están más cerca de los pacientes. Las escalas de dolor neonatal, aunque existen, no son del todo precisas».

En cuanto a las estrategias terapéuticas, el uso de medicamentos analgésicos sigue siendo un tema controvertido.

Reinoso asegura que, en la UCI, el protocolo de manejo del dolor es claro. «Para los procedimientos menos invasivos, se utilizan tratamientos no farmacológicos. Sin embargo, en los casos más complejos, como intervenciones quirúrgicas, se administran fármacos analgésicos, tales como opioides o fármacos no opioides como los alfa-2 agonistas», destaca el Coordinador del grupo de trabajo de Dolor Infantil de la Sociedad Española de Dolor (SED).

Ahora bien, asegura Marsinyach que medicamentos como la morfina, aunque ampliamente utilizados para tratar el dolor en otros grupos de pacientes, siguen siendo objeto de preocupación debido a los posibles efectos secundarios a largo plazo. «La asociación de algunos de estos fármacos con efectos adversos en el desarrollo neurocognitivo de los neonatos, como la apoptosis neuronal, ha llevado a una reticencia en su uso. Además, en muchas unidades neonatales existe un temor generalizado a la administración de analgésicos, lo que reduce las opciones terapéuticas disponibles», señala.

Además de las estrategias farmacológicas, los métodos no invasivos siguen siendo esenciales en el manejo del dolor neonatal. En este sentido, el contacto piel con piel, la lactancia materna y la administración de glucosa oral son prácticas que se emplean con frecuencia para aliviar el dolor de los neonatos. Sin embargo, cuando los procedimientos son más invasivos o el dolor es más intenso, el uso de fármacos se hace inevitable. En este contexto, se debe considerar el equilibrio entre el alivio efectivo del dolor y los posibles efectos secundarios de los tratamientos farmacológicos.

La implicación de los padres en el manejo del dolor neonatal ha mostrado ser un factor clave en la mejora del bienestar de los bebés prematuros. En el Hospital Gregorio Marañón y otras instituciones, los programas que permiten la participación activa de los padres en el cuidado de sus hijos prematuros se han revelado muy eficaces. «Los padres, con la formación adecuada, son capaces de identificar las señales de dolor en sus hijos y participar en el alivio de este dolor mediante técnicas no farmacológicas», dice Marsinyach.

Por otro lado, las tecnologías emergentes, como la inteligencia artificial (IA) y las técnicas avanzadas de imágenes, están comenzando a jugar un papel crucial en la mejora del manejo del dolor neonatal. El uso de la IA, que procesa grandes cantidades de datos fisiológicos y conductuales, podría transformar la manera en que se evalúa el dolor en neonatos prematuros. «El reconocimiento de patrones interpretado por IA puede ser una vía para avanzar en la evaluación del dolor neonatal», asegura Norman. La IA podría ofrecer una evaluación más precisa y menos subjetiva del dolor, ayudando a los profesionales a tomar decisiones más informadas sobre el tratamiento.

La realidad actual es que manejo del dolor en neonatos prematuros continúa siendo un reto. A pesar de los avances en la comprensión de sus consecuencias a corto y largo plazo, la implementación de prácticas estándar en todos los hospitales sigue siendo insuficiente. A medida que la investigación sobre el dolor neonatal avanza y las tecnologías emergentes se integran en la práctica clínica, se abren nuevas posibilidades para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, el camino hacia un manejo efectivo del dolor neonatal requiere una combinación de esfuerzos en formación, concienciación, tecnología y, sobre todo, en la humanización del cuidado neonatal.

El estudio reciente publicado en 'Pain' es solo un paso más hacia la comprensión de la magnitud del dolor neonatal y las estrategias para mitigarlo. A medida que aumente la conciencia sobre la prevalencia del dolor neonatal y sus efectos a largo plazo, se espera que los protocolos para el manejo del dolor se afiancen y que, finalmente, los neonatos prematuros reciban la atención y el alivio que tan desesperadamente necesitan.

Norman añade que el aumento de la conciencia sobre la magnitud del problema y los bebés más expuestos, espero, motivará al personal neonatal a intensificar sus esfuerzos para evaluar y tratar el dolor neonatal. «Existen directrices, pero necesitan ser refinadas. No es aceptable que los bebés más vulnerables estén expuestos al dolor en tales proporciones y durante períodos prolongados».